Trauma involves a loss of the capacity to observe and reflect. It fragments the self and leaves parts of the personality stuck in the trauma-time.
Onno van der Hart, The Haunted Self: Structural Dissociation and the Treatment of Chronic Traumatization (2006)

Il CPTSD: quando il trauma plasma l’intero Sé

Il Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (CPTSD), introdotto nell’ICD-11 del 2022, rappresenta una risposta psicopatologica a traumi interpersonali gravi, ripetuti e cumulativi, spesso risalenti all’infanzia. La diagnosi prevede i sintomi classici del PTSD (reviviscenza, evitamento, iperattivazione) e tre domini aggiuntivi: disregolazione affettiva, alterazione persistente dell’immagine di sé e difficoltà relazionali marcate (Maercker et al., 2021; Ford & Courtois, 2021).

La sintomatologia del CPTSD riflette l’esposizione prolungata a condizioni di impotenza, come l’abuso emotivo o la trascuratezza cronica, in assenza di una figura protettiva. I pazienti presentano emozioni pervasive di vergogna e colpa, ritiro sociale, e una compromissione diffusa del funzionamento interpersonale. A differenza del PTSD, che si fonda su una risposta centrata sulla paura e l’allerta, il CPTSD tende a strutturarsi intorno a esperienze relazionali traumatiche e a una compromissione globale dell’organizzazione del Sé.

Numerosi studi hanno confermato che il CPTSD si sviluppa con maggiore probabilità in soggetti esposti a traumi interpersonali precoci e ripetuti, come l’abuso sessuale infantile, la violenza domestica, l’istituzionalizzazione o il bullismo sistematico. Nei contesti clinici, il CPTSD si associa frequentemente a comorbidità con disturbi dell’umore, disturbi dissociativi e somatizzazioni croniche.

In particolare, recenti ricerche condotte su popolazioni infantili con PTSD hanno messo in luce un’importante correlazione tra disregolazione emotiva e somatizzazioni fisiche, suggerendo che la compromissione precoce delle capacità autoriflessive e dell’integrazione psicosomatica possa costituire un indicatore precoce dell’evoluzione verso forme complesse di sofferenza post-traumatica (Fernandez et al., 2024). La manifestazione precoce di sintomi somatici, accompagnata da vissuti di vergogna e confusione identitaria, conferma il ruolo trasformativo e pervasivo del trauma nello sviluppo del Sé.

L’introduzione del CPTSD ha permesso di differenziare queste presentazioni cliniche da altri disturbi della personalità, in particolare dal BPD, con cui condivide solo parzialmente alcuni tratti superficiali, come l’instabilità emotiva e la sofferenza relazionale.

Il BPD: vivere troppo intensamente, sentire troppo a fondo

Il Disturbo Borderline di Personalità (BPD) è una condizione clinica complessa, caratterizzata da una marcata instabilità emotiva, relazionale e identitaria. I pazienti con BPD mostrano difficoltà a regolare gli affetti, impulsività, tendenza all’idealizzazione e svalutazione dell’altro, comportamenti autolesivi e una vulnerabilità significativa al rifiuto e all’abbandono (Leichsenring et al., 2011; Gunderson, 2011).

Secondo Gunderson (2011), il BPD è una sindrome centrata su una disregolazione dell’attaccamento, in cui le strategie relazionali risultano disorganizzate e ipersensibili al contesto interpersonale. L’identità è fragile e fluttuante, e l’esperienza soggettiva è dominata da vissuti di vuoto, rabbia e angoscia abbandonica. La letteratura neurobiologica ha evidenziato alterazioni nei circuiti fronto-limbici, nella trasmissione serotoninergica e nell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA), che contribuiscono alla disregolazione emotiva e comportamentale osservata in questi pazienti (Gunderson, 2011).

Un elemento centrale nella riflessione sul BPD riguarda la questione del genere. Sebbene circa il 75% delle diagnosi cliniche di BPD riguardino pazienti di sesso femminile (Skodol & Bender, 2003), studi epidemiologici indicano una distribuzione più equa nella popolazione generale. Questo scarto suggerisce la presenza di bias diagnostici: tratti come la labilità emotiva, la dipendenza o la vulnerabilità al rifiuto, più socialmente accettati o riconosciuti nel genere femminile, tendono a essere rapidamente letti in chiave borderline. Al contrario, nei pazienti di sesso maschile con analoghe fragilità, le manifestazioni più esternalizzanti (aggressività, abuso di sostanze) vengono spesso inquadrate in disturbi differenti, come quello antisociale.

Questa distorsione è amplificata dal fatto che le donne si rivolgono più frequentemente ai servizi sanitari, contribuendo così alla sovra-rappresentazione femminile nei campioni clinici. Le implicazioni cliniche sono rilevanti: una diagnosi di BPD attribuita prematuramente o per ragioni culturalmente condizionate può compromettere la lettura del quadro traumatico sottostante, specialmente nei casi in cui sarebbe più indicata una diagnosi di CPTSD.

Inoltre, l’assegnazione della diagnosi di BPD alle donne rischia di rafforzare stereotipi patologizzanti legati alla vulnerabilità emotiva e all’instabilità relazionale, con effetti potenzialmente stigmatizzanti sia nella pratica clinica sia nel percorso terapeutico.

Due storie diverse, ma non sempre facili da distinguere

CPTSD e BPD condividono alcune aree sintomatologiche: entrambe le condizioni possono presentare disregolazione affettiva, problematiche relazionali e vissuti identitari negativi. Tuttavia, la natura e la struttura di tali sintomi differiscono in modo significativo.

Nel CPTSD prevalgono sintomi internalizzanti: senso cronico di colpa, vergogna, ritiro sociale e relazioni marcate da sfiducia e distacco. Nel BPD, al contrario, si osserva una più marcata labilità affettiva, condotte impulsive, e relazioni intense ma instabili, spesso alternate tra idealizzazione e svalutazione (Ford & Courtois, 2021). Il senso di sé è negativo ma stabile nel CPTSD; è invece frammentato e fluttuante nel BPD.

I dati dimensionali e i modelli fattoriali confermano la validità di una distinzione tra i due costrutti. Le analisi strutturali mostrano che PTSD, CPTSD e BPD si organizzano attorno a fattori distinti: la paura e l’iperattivazione nel PTSD, il ritiro e l’autodenigrazione nel CPTSD, l’impulsività e la disorganizzazione relazionale nel BPD (Ford & Courtois, 2021).

Tuttavia, la comorbidità tra CPTSD e BPD è frequente, specialmente nei soggetti esposti a traumi multipli e cumulativi. In questi casi, i sintomi del CPTSD sembrano contribuire alla sofferenza attraverso vissuti interiorizzati di colpa e vergogna, mentre il BPD si esprime in modalità più esternalizzanti, come la disregolazione impulsiva e la conflittualità interpersonale.

Una diagnosi differenziale accurata richiede quindi una valutazione attenta della storia traumatica, delle modalità relazionali e delle strategie di coping messe in atto dal paziente. Non si tratta solo di riconoscere pattern sintomatologici, ma di comprendere il significato che quei sintomi assumono nella storia soggettiva e relazionale della persona.

Oltre i sintomi: prospettive teoriche per una comprensione più profonda

Per comprendere in modo più articolato la distinzione tra CPTSD e BPD, è utile ricorrere a cornici teoriche che ne chiariscano l’eziopatogenesi e la struttura psicopatologica. Una delle più rilevanti è la teoria dell’attaccamento disorganizzato, sviluppata da Main, Solomon e successivamente approfondita da Lyons-Ruth. Entrambe le condizioni condividono frequentemente un pattern di attaccamento disorganizzato, spesso derivante da esperienze precoci con caregiver spaventati o spaventanti, che compromettono la possibilità di sviluppare strategie coerenti di regolazione affettiva. Tuttavia, mentre nel CPTSD tali esperienze si traducono in un progressivo ritiro emotivo e nella costruzione difensiva di un Sé iperadattato e disconnesso, nel BPD si assiste a una reazione più caotica e fluttuante, caratterizzata da strategie relazionali ambivalenti e da una costante ricerca – spesso disperata – di prossimità e contenimento.

Un ulteriore contributo teorico deriva dal modello tri-fasico della traumatizzazione complessa proposto da van der Hart, Nijenhuis e Steele. Questo modello distingue tra tre livelli principali di compromissione: l’integrazione senso-motoria (livello 1), la coerenza emotiva (livello 2) e la continuità narrativa del Sé (livello 3). Nel CPTSD, la compromissione coinvolge stabilmente tutti e tre i livelli, generando una soggettività coartata, cronicamente iperallertata o dissociata, ma spesso relativamente coerente nella narrazione autobiografica. Nel BPD, al contrario, si osserva una maggiore instabilità nella dimensione narrativa e identitaria, con rapidi passaggi da stati idealizzanti a stati persecutori, sotto l’influsso di minime fluttuazioni interpersonali.

Infine, una lettura dimensionale della psicopatologia, come quella proposta dal modello HiTOP (Hierarchical Taxonomy of Psychopathology), consente di collocare CPTSD e BPD su assi distinti ma parzialmente sovrapposti. Il BPD si associa prevalentemente ai domini della disinibizione e dell’affettività negativa, mentre il CPTSD ricade più chiaramente nel dominio dell’internalizzazione, accostandosi a quadri depressivi e ansiosi complessi. Questo approccio permette di superare la rigidità categoriale dei sistemi nosografici tradizionali, valorizzando la complessità transdiagnostica delle presentazioni cliniche e favorendo una maggiore precisione nella valutazione e nell’intervento terapeutico.

L’integrazione di questi modelli offre una prospettiva clinica più sensibile alla storia relazionale del paziente, all’organizzazione della sua esperienza affettiva e narrativa, e alle traiettorie evolutive che conducono a manifestazioni psicopatologiche apparentemente simili ma ontologicamente distinte.

Vignette cliniche a confronto

Caso 1: Elena, 34 anni.

Elena è una donna di 34 anni, medico, che accede al trattamento in un momento di esaurimento psico-fisico, riferendo una costante sensazione di “non esistere davvero” e un’incapacità a costruire legami significativi. L’anamnesi rivela una storia di trascuratezza emotiva cronica da parte di entrambi i genitori, con elementi di umiliazione e svalutazione sistematica da parte materna. Nessun episodio traumatico acuto è riportato, ma emerge una traiettoria relazionale segnata da disconnessione e ritiro.

In seduta, Elena appare contenuta, ipercontrollata, spesso distante. Il linguaggio è preciso, formalmente corretto, ma affettivamente appiattito. Nei momenti di maggiore coinvolgimento, manifesta segnali di dissociazione sottile: rallentamento del flusso verbale, fluttuazioni dello sguardo, perdita del filo narrativo. Descrive vissuti pervasivi di vergogna, senso di inadeguatezza, e un’identità centrata sull’iperfunzione e sull’autosvalutazione.

Dal punto di vista psicodinamico, si osserva un Sé costruito su un investimento difensivo nell’adattamento e nella competenza, a scapito della vitalità affettiva. Le relazioni sono caratterizzate da evitamento emotivo, ipervigilanza e sfiducia strutturale. Non vi è impulsività, né acting-out. Il dolore è imploso e tenacemente trattenuto.

La struttura sintomatologica – reviviscenze frammentarie, evitamento relazionale, sintomi somatici cronici, profonda alterazione dell’immagine di sé e incapacità a costruire fiducia – è coerente con una diagnosi di Disturbo da Stress Post-Traumatico Complesso (CPTSD).
Il modello tri-fasico di van der Hart et al. suggerisce che il trauma abbia compromesso non solo la regolazione emotiva, ma anche la coerenza narrativa del Sé e l’integrazione somato-affettiva. L’attaccamento disorganizzato, in questo caso, si è evoluto in un profilo da “figlio adattato”, silenzioso e funzionale, ma interiormente svuotato.

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Caso 2: Giulia, 27 anni

Giulia ha 27 anni e accede al trattamento in seguito a una crisi relazionale acuta, culminata in un tentativo autolesivo superficiale dopo una rottura sentimentale. La giovane donna alterna nella narrazione toni accesi e momenti di apparente distacco, mostrando una soggettività frammentata, attraversata da emozioni intense e instabili. Le sue relazioni significative sono segnate da oscillazioni rapide tra idealizzazione e svalutazione, con reazioni abbandoniche sproporzionate rispetto agli eventi scatenanti.

L’infanzia di Giulia è segnata da un attaccamento confusivo: una madre affettuosa ma emotivamente instabile, a tratti spaventata dalla fragilità della figlia, e un padre intermittente, critico e svalutante. Gli episodi traumatici riferiti sono numerosi, ma raccontati in modo disorganizzato, con fluttuazioni narrative e incongruenze temporali.

In seduta, la paziente oscilla tra una richiesta intensa di contatto emotivo e momenti di rottura e ritiro improvviso. L’esperienza di Sé è fluida, incoerente, spesso definita in funzione dello sguardo altrui. I vissuti di vuoto, rabbia, autosvalutazione e la difficoltà a tollerare la distanza relazionale costituiscono il nucleo della sofferenza.

La presentazione clinica – disregolazione affettiva marcata, impulsività, fluttuazioni identitarie, urgenza relazionale e pattern di attaccamento disorganizzato – è compatibile con una diagnosi di Disturbo Borderline di Personalità (BPD).
Secondo Gunderson (2011), il BPD si configura come un disturbo della regolazione dell’attaccamento, in cui la relazione con l’oggetto primario non è né interiorizzata né affidabile, e la soggettività si organizza su base reattiva, fluida, e profondamente dipendente dal campo interpersonale.

Nel modello tri-fasico, Giulia presenta una compromissione acuta del livello narrativo e affettivo (livelli 2 e 3), ma conserva – a differenza di Elena – una capacità motoria e reattiva spesso eccessiva e disorganizzata. La coerenza narrativa è carente, e la risposta traumatica è dominata dalla ripetizione agita piuttosto che dall’evitamento.

Una clinica più attenta alle storie che le diagnosi rischiano di oscurare

CPTSD e BPD rappresentano due risposte distinte alla sofferenza precoce, ed entrambe richiedono un ascolto clinico raffinato, capace di coglierne le specificità. La distinzione non è solo teorica: ha ricadute dirette sulla progettazione degli interventi terapeutici, sull’alleanza clinica e sulla prognosi. Inoltre, l’attenzione alle variabili di genere impone una riflessione critica sull’uso delle categorie diagnostiche, per evitare letture riduttive o stigmatizzanti della soggettività femminile.

Una diagnosi accurata non è solo uno strumento clinico: è anche un atto etico, che riconosce e legittima la storia della persona che soffre, senza appiattirla su etichette standardizzate. Il futuro della psicopatologia richiede modelli dimensionali, transdiagnostici e culturalmente informati, capaci di integrare la complessità dell’esperienza umana con la necessità di strumenti operativi utili nella pratica clinica.

Bibliografia

Fernandez, C. A., O’Connor, R. M., McMahon, E., Deane, F. P., & McKay, M. T. (2024). Somatic complaints, emotional dysregulation and trauma exposure in children: Testing the mediating role of posttraumatic stress symptoms. European Journal of Psychotraumatology, 15(1), 2263321. https://doi.org/10.1080/20008198.2023.2263321

Ford, J. D., & Courtois, C. A. (2021). Complex PTSD, affect dysregulation, and borderline personality disorder. Borderline Personality Disorder and Emotion Dysregulation, 8(1), 16. https://doi.org/10.1186/s40479-021-00148-8

Gunderson, J. G. (2011). Borderline personality disorder. The New England Journal of Medicine, 364(21), 2037–2042. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1007358

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Lyons-Ruth, K., & Jacobvitz, D. (2016). Attachment disorganization: Genetic factors, parenting contexts, and developmental transformation from infancy to adulthood. In J. Cassidy & P. R. Shaver (Eds.), Handbook of Attachment: Theory, Research, and Clinical Applications (3rd ed., pp. 667–695). Guilford Press.

Maercker, A., Hecker, T., Augsburger, M., & Kliem, S. (2021). ICD-11 prevalence rates of post-traumatic stress disorder and complex post-traumatic stress disorder in a nationally representative sample of the German population. European Journal of Psychotraumatology, 12(1), 1875301. https://doi.org/10.1080/20008198.2021.1875301

Nijenhuis, E. R. S., van der Hart, O., & Steele, K. (2004). Trauma-related structural dissociation of the personality. Acta Psychiatrica Scandinavica, 110(S429), 98–112. https://doi.org/10.1111/j.1600-0447.2004.00395.x

Skodol, A. E., & Bender, D. S. (2003). Why are women diagnosed borderline more than men? Psychiatric Quarterly, 74(4), 349–360. https://doi.org/10.1023/B:PSAQ.0000005082.90610.98

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